見積り依頼 お家ドクター火災保険（すまいの保険）

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■お客様情報

現住所*
 郵便番号 （例：123-4567）
都道府県
市区町村郡
　　　番地
お名前* 漢字 （例：地震太郎）
フリガナ （全角）
電話番号*
（例：012-345-6789）
E-Mail*
建物の所在地* 上記現住所と同じ
違う⇒（住所）
　

■建物の情報

形態*
用途* 住居専用　 店舗など併用住宅　 商用
構造* 　(その他の場合 )
延べ床面積* m2 一戸建ての場合：各階の床面積の合計
マンションの場合：専有部分の床面積
建築年月* 西暦 年
建物の取得価格 万円
（新築一戸建ての場合のみ、土地代金を除いた建物のみの価格）

■その他の情報

購入建物の区分* 新規取得物件（新築・中古を問いません）
現在住んでいる既存の建物
お見積する保険期間* 年
保険期間は最長５年です。ご注意）建築年によってはお引受けできない場合や保険期間が１年更新のみとなる場合もあります。　
同意事項* 入力した情報をお近くの提携代理店に提供することに同意します
　

■以下、家財保険をご希望の場合の方のみご記入ください

家族構成など 世帯主の年齢　満 歳
家族構成（世帯主含む）　大人 人　子供 人
明記物件 1点で30万円を超える貴金属・美術品　 あり　 なし
※ある場合は具体的に (ダイヤの指輪　約35万円など)
明記物件名称 　約 万円

ご質問事項、
メッセージなど

【推奨販売方針につきまして】
●主に建物を取得の方で「指定工務店特約」をご利用される可能性のあるお客様向けに、自由設計型火災保険「お家（うち）ドクター火災保険」●マンション共用部分用火災保険につきまして「マンション管理適正化診断」により保険料を決定する商品「マンションドクター火災保険」●インターネット契約で完結できる賃貸住宅向けの保険「お部屋を借りるときの保険」、所得補償保険「働けないときの保険」の日新火災の４商品を推奨します。
【インターネット契約に関しましてのご案内】
（株）リンクスは、日新火災代理店として「お家（うち）ドクター火災保険Ｗｅｂ」（すまいの保険）・「お部屋を借りるときの保険」（賃貸家財総合保険）・「働けないときの保険」（所得補償保険）契約締結の媒介を行っており、締結代理権および告知受領権は有しておりません。ただし乗合代理店として複数の保険会社の商品を取り扱っております。

ご契約にあたってはパンフレット、重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）、ご契約のしおり・約款等をご覧ください。または代理店・保険会社にご照会ください。